Gejala dan Penanganan Terkini Gizi Buruk Marasmus

Marasmus adalah salah satu bentuk kekurangan gizi yang buruk paling sering ditemui pada balita penyebabnya antara lain karena masukan makanan yang sangat kurang, infeksi, pembawaan lahir, prematuritas, penyakit pada masa neonatus serta kesehatan lingkungan. Marasmus sering dijumpai pada anak berusia 0 – 2 tahun dengan gambaran sbb: berat badan kurang dari 60% berat badan sesuai dengan usianya, suhu tubuh bisa rendah karena lapisan penahan panas hilang, dinding perut hipotonus dan kulitnya melonggar hingga hanya tampak bagai tulang terbungkus kulit, tulang rusuk tampak lebih jelas atau tulang rusuk terlihat menonjol, anak menjadi berwajah lonjong dan tampak lebih tua (old man face)), Otot-otot melemah, atropi, bentuk kulit berkeriput bersamaan dengan hilangnya lemak subkutan, perut cekung sering disertai diare kronik (terus menerus) atau susah buang air kecil

Marasmus adalah salah satu dari 3 bentuk malnutrisi energi-protein yang serius (PEM). 2 bentuk lainnya adalah kwashiorkor (KW) dan marasmic KW. Bentuk-bentuk PEM serius ini mewakili sekelompok kondisi patologis yang terkait dengan defisit gizi dan energi yang terjadi terutama pada anak-anak muda dari negara-negara berkembang pada saat penyapihan. Marasmus adalah suatu kondisi yang terutama disebabkan oleh kekurangan kalori dan energi, sedangkan kwashiorkor menunjukkan kekurangan protein terkait, menghasilkan penampilan edematous. Kwashiorkor Marasmic menunjukkan bahwa, dalam praktiknya, memisahkan entitas-entitas ini secara meyakinkan adalah sulit; istilah ini menunjukkan suatu kondisi yang memiliki fitur keduanya.

Kondisi ini sering dikaitkan dengan infeksi, terutama GI. Alasan untuk perkembangan defisit nutrisi menjadi marasmus daripada kwashiorkor tidak jelas dan tidak dapat dijelaskan hanya dengan komposisi diet yang kurang (yaitu, diet yang kekurangan energi untuk marasmus dan kekurangan protein dalam protein untuk kwashiorkor). Studi tentang fenomena ini sangat dibatasi oleh kurangnya model hewan yang tepat. Sayangnya, banyak penulis menggabungkan entitas ini menjadi satu, sehingga menghalangi pemahaman yang lebih baik tentang perbedaan antara kondisi klinis ini.

Menurut data Organisasi Kesehatan Dunia 2015, 92 juta anak di bawah lima tahun (15%) kekurangan berat badan di daerah yang kurang berkembang. Data terbaru memberikan tingkat optimisme yang relatif kecil karena WHO melaporkan bahwa di seluruh dunia, persentase anak di bawah lima tahun yang kekurangan berat badan menurun dari 25% menjadi 14% antara tahun 1990 dan 2015. Pedoman 2013 oleh WHO melaporkan bahwa kekurangan gizi akut mempengaruhi hampir 20 juta anak usia prasekolah, sebagian besar dari Wilayah Afrika WHO dan Wilayah Asia Tenggara dan bahwa kekurangan gizi merupakan faktor penting dalam sekitar sepertiga dari 8 juta kematian pada anak-anak di bawah 5 tahun.

Malnutrisi telah menjadi prioritas tetap WHO selama beberapa dekade. Meskipun proporsi yang lebih tinggi dari anak-anak dengan malnutrisi berat tidak dapat bertahan hidup dari penyakit intercurrent yang signifikan, sebanyak 80% dari keseluruhan, tingkat kematian yang tinggi dapat disumbangkan oleh anak-anak yang kekurangan gizi sedang sampai sedang karena kelompok ini jauh lebih tinggi. Karena itu, strategi yang lebih baru tidak perlu dibatasi hanya untuk anak-anak yang kekurangan gizi parah.

Walaupun PEM lebih sering terjadi di negara-negara berpenghasilan rendah, banyak anak-anak dari negara-negara berpenghasilan tinggi juga terkena dampaknya, termasuk anak-anak dari daerah perkotaan besar dan berstatus sosial ekonomi rendah, anak-anak dengan penyakit kronis, dan anak-anak yang dilembagakan. Baru-baru ini, penelitian terhadap anak-anak yang dirawat di rumah sakit dari negara maju telah menunjukkan peningkatan risiko untuk KEP. Faktor risiko termasuk diagnosis primer retardasi mental, fibrosis kistik, keganasan, penyakit kardiovaskular, penyakit ginjal tahap akhir, penyakit onkologis, penyakit genetik, penyakit neurologis, banyak diagnosis, penerimaan PICU, atau rawat inap yang berkepanjangan.  Dalam kondisi ini, manajemen nutrisi yang menantang sering diabaikan dan diremehkan, yang berakibat pada penurunan kesempatan untuk pemulihan dan memburuknya situasi perkembangan saraf yang sudah genting.

Bahkan dengan perbaikan terbaru, PEM menghasilkan tidak hanya kematian yang tinggi (bahkan untuk anak-anak yang dirawat di rumah sakit), tetapi juga menghasilkan morbiditas, pertumbuhan linear terhambat, dan gangguan perkembangan neurologis. Implikasi sosial dan ekonomi dari PEM dan komplikasinya tidak dapat dihitung.

Patofisiologi

  • Berbagai ulasan ekstensif tentang proses patofisiologis yang menghasilkan marasmus tersedia. Tidak seperti kwashiorkor, gejala klinis marasmus dapat dianggap sebagai adaptasi yang berkembang pada anak yang menghadapi asupan energi yang tidak mencukupi.
  • Marasmus selalu dihasilkan dari keseimbangan energi negatif. Ketidakseimbangan dapat terjadi karena penurunan asupan energi, peningkatan kehilangan kalori yang dicerna (misalnya emesis, diare, luka bakar), peningkatan pengeluaran energi, atau kombinasi faktor-faktor ini, seperti yang diamati pada penyakit akut atau kronis. Anak-anak beradaptasi dengan kekurangan energi dengan penurunan aktivitas fisik, kelesuan, penurunan metabolisme energi basal, perlambatan pertumbuhan, dan, akhirnya, penurunan berat badan.
  • Perubahan patofisiologis yang terkait dengan defisit nutrisi dan energi dapat digambarkan sebagai (1) perubahan komposisi tubuh, (2) perubahan metabolisme, dan (3) perubahan anatomi.

Tanda dan gejala

  • Tanda dan gejala marasmus bervariasi sesuai dengan kepentingan dan lamanya defisit energi, usia saat onset, infeksi terkait (misalnya, infeksi GI), dan defisiensi nutrisi terkait (mis. Defisiensi besi, defisiensi yodium). Diet dan kekurangan dapat sangat bervariasi antara wilayah geografis yang berbeda dan bahkan di dalam suatu negara.
  • Epidemi AIDS juga telah secara signifikan mengubah perjalanan klinis marasmus klasik. Marasmus biasanya diamati pada bayi yang sedang menyusui ketika jumlah susu berkurang atau, lebih sering, pada mereka yang diberi makan secara artifisial. Kegagalan untuk berkembang adalah manifestasi paling awal, terkait dengan lekas marah atau apatis. Diare kronis adalah gejala yang paling sering, dan bayi umumnya mengalami kesulitan makan. Presentasi dapat dipercepat oleh infeksi akut.
  • Penampilan terbuang yang menyusut adalah presentasi klasik marasmus. Pengukuran antropometri sangat penting untuk menilai secara cepat jenis dan tingkat keparahan kekurangan gizi. Klasifikasi Wellcome untuk Malnutrisi pada Anak-anak umumnya digunakan, tetapi WHO telah merevisi klasifikasi ini . Klasifikasi sederhana ini memungkinkan presentasi yang jelas dari kasus-kasus klinis dan memungkinkan perbandingan antar negara. Anak-anak yang terhambat biasanya dianggap memiliki bentuk kurang gizi kronis yang lebih ringan, tetapi kondisi mereka dapat dengan cepat memburuk dengan timbulnya komplikasi seperti diare, infeksi pernapasan, atau campak.

Klasifikasi Malnutrisi menurut WHO

Bukti Kejadian Malnutrisi Sedang Berat
Edema Simetris tidak ada ada (edema protein-energy malnutrition [PEM])*
Weight for height Standard deviation (SD) score -3

SD score < -2 (70-90%)§

SD score < -3 (ie, severe wasting) || (< 70%)
Height for age SD score 3

SD score < -2 (85-89%)

SD score < -3 (ie, severe stunting) (< 85%)
  • * Ini termasuk kwashiorkor (KW) dan kwashiorkor marasmus (keberadaan edema selalu menunjukkan PEM serius).
  • Height Tinggi berdiri harus diukur pada anak yang lebih tinggi dari 85 cm, dan panjang telentang harus diukur pada anak yang lebih pendek dari 85 cm atau pada anak yang terlalu sakit untuk berdiri. Secara umum, panjang telentang dianggap lebih panjang 0,5 cm dari tinggi berdiri; oleh karena itu, 0,5 cm harus dikurangkan dari panjang telentang yang diukur pada anak-anak yang lebih tinggi dari 85 cm yang terlalu sakit untuk berdiri.
  • ‡ Di bawah median referensi Pusat Statistik Kesehatan Nasional (NCHS) / WHO: Skor SD didefinisikan sebagai penyimpangan nilai untuk seorang individu dari nilai median populasi referensi dibagi dengan standar deviasi populasi referensi (yaitu, Skor SD = [nilai yang diamati – nilai referensi median] / standar deviasi populasi referensi).
  • § Ini adalah persentase dari median referensi NCHS / WHO.
  • || Ini sesuai dengan marasmus (tanpa edema) dalam klasifikasi klinis Wellcome dan malnutrisi derajat III dalam sistem Gomez. Namun, untuk menghindari kebingungan, istilah wasting parah lebih disukai.

Konstruksi dan penggunaan diagram wasting menyederhanakan klasifikasi karena usia pasti anak sering tidak diketahui. Diagram wasting adalah papan berwarna besar yang terbuat dari kolom vertikal yang sesuai dengan bobot 2-25 kg (atau 15 kg, yang seringkali cukup). Anak itu ditimbang dan kemudian tinggi badannya diukur di papan tulis di kolom yang sesuai dengan berat yang diukur. Diagram dirancang sedemikian rupa sehingga tingginya sesuai dengan zona hijau jika anak diberi gizi baik, zona kuning jika anak kurang gizi, dan ke zona merah jika anak kekurangan gizi parah. Nilai dalam rentang referensi yang digunakan untuk merancang diagram ini dapat diterapkan pada populasi apa pun tanpa memandang asal ras.

Lingkar lengan atas tengah (MUAC) adalah metode obyektif sederhana, murah, dan murah untuk menilai status gizi. Seperti yang diilustrasikan di bagian komposisi tubuh, lingkar lengan bawah <11cm menunjukkan malnutrisi parah pada bayi dari usia 1-6 bulan. The MUAC umumnya sama baiknya atau lebih baik dari ukuran antropometrik lainnya dalam memprediksi kematian selanjutnya dalam studi berbasis komunitas. Ini juga merupakan alat yang paling berguna dalam survei epidemiologi besar.

Gambaran klinis yang paling jelas dan sering terjadi dalam marasmus adalah hilangnya massa otot dan massa lemak subkutan. Beberapa kelompok otot, seperti bokong dan otot tungkai atas, lebih sering terkena daripada yang lain. Otot-otot wajah biasanya terhindar lebih lama. Massa lemak wajah adalah yang terakhir hilang, yang mengakibatkan, pada kasus yang parah, pada karakteristik penampilan lansia anak-anak dengan marasmus. Anoreksia sering terjadi dan mengganggu renutrisi. Anak yang mudah tersinggung dan merengek yang tidak dapat dihibur atau dipisahkan dari ibunya menunjukkan perilaku yang sering diamati dengan marasmus. Apati adalah tanda bentuk serius marasmus: anak-anak semakin tidak bergerak dan tampaknya “membiarkan diri mereka mati.” Sebaliknya, selama rehabilitasi, bahkan senyum sekecil apa pun merupakan tanda positif pemulihan. Perilaku anak-anak mungkin merupakan salah satu tanda klinis terbaik dari tingkat keparahan dan evolusi marasmus.

Beberapa tanda klinis harus dinilai untuk mendeteksi komplikasi, dengan perhatian khusus pada komplikasi infeksi (lihat daftar periksa di bawah). Pemeriksaan fisik harus sangat teliti karena bahkan kelainan kecil pun bisa bermakna secara klinis. Tanda-tanda klinis dari komplikasi serius dapat sangat halus pada anak-anak dengan marasmus. Suhu tubuh 37,5 ° C dapat berhubungan dengan demam 39-40 ° C pada anak tanpa marasmus, dan batuk kecil dapat menjadi satu-satunya tanda pneumonia serius. Setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik, mendiagnosis jenis dan keparahan malnutrisi, serta mendiagnosis infeksi dan komplikasi terkait yang mempengaruhi organ atau sistem, seperti GI, sistem saraf, atau sistem kardiovaskular, sangat penting. Serangkaian hasil diagnosa ini dalam perencanaan optimal dari evaluasi pelengkap dan strategi terapeutik.

Tanda dalam Pemeriksaan Fisik

  • Suhu tubuh (diukur dengan termometer) – Mengizinkan pengukuran suhu rendah untuk mendeteksi hipotermia dan juga demam
  • Anemia – Mukosa pucat
  • Edema (busung)
  • Dehidrasi – Haus, mata menyusut
  • Syok hipovolemik – Nadi radial lemah, ekstremitas dingin, penurunan kesadaran
  • Takipnea – Pneumonia, gagal jantung
  • Manifestasi perut – Distensi, penurunan atau bunyi usus logam, hati besar atau kecil, darah atau lendir di tinja
  • Manifestasi okular – Lesi kornea yang berhubungan dengan defisiensi vitamin A
  • Manifestasi dermal – Bukti infeksi, purpura
  • Radang  telinga, hidung, dan tenggorokan (THT) – Otitis, rinitis

Penanganan

  • Manajemen marasmus moderat dapat dilakukan berdasarkan rawat jalan, tetapi marasmus parah atau marasmus dipersulit oleh kondisi yang mengancam jiwa umumnya membutuhkan perawatan rawat inap. Dalam kasus ini, manajemen dibagi menjadi fase intensif awal diikuti oleh fase konsolidasi (rehabilitasi), mempersiapkan manajemen tindak lanjut rawat jalan. WHO telah mengembangkan pedoman untuk membantu meningkatkan kualitas perawatan di rumah sakit untuk anak-anak yang kekurangan gizi dan memprioritaskan penerapan pedoman ini secara luas.
  • Prinsip-prinsip umum dari manajemen gizi buruk  Salah satu aspek kunci dari manajemen marasmus adalah peran potensial untuk antibiotik rutin. WHO telah membuat rekomendasi formal untuk penggunaan antibiotik oral untuk anak-anak dengan malnutrisi akut berat tanpa komplikasi, tidak perlu dirawat dan yang dikelola sebagai pasien rawat jalan.  Dua meta-analisis menemukan kekurangan bukti untuk mendukung rekomendasi ini.  Namun, penelitian double-blind, terkontrol plasebo terhadap lebih dari 2600 anak-anak Malawi menyimpulkan bahwa penambahan antibiotik pada rejimen terapeutik untuk malnutrisi akut berat tanpa komplikasi dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan dalam pemulihan dan tingkat kematian. [Sebuah meta-analisis 2016 yang lebih baru menyimpulkan Amoxicillin harus tetap direkomendasikan pada anak-anak dengan SAM yang tidak rumit.

10 langkah untuk manajemen rutin anak-anak dengan kekurangan gizi,

  1. Hipoglikemia
  2. Hipotermia
  3. Dehidrasi
  4. Ketidakseimbangan elektrolit
  5. Infeksi
  6. Defisiensi mikronutrien
  7. Berikan feed khusus untuk yang berikut:
  8. Stabilisasi awal
  9. Pertumbuhan mengejar ketinggalan
  10. Berikan perawatan dan stimulasi yang penuh cinta

Karena sebagian besar pasien dengan kasus marasmus sedang dapat dirawat sebagai pasien rawat jalan, lingkungan yang optimal adalah pusat rehabilitasi nutrisi anak. Rehabilitasi gizi harus mencakup makanan yang sesuai untuk asupan hingga 100-150 kkal / kg / hari. Tindakan terapeutik dan pencegahan lainnya harus mencakup rehidrasi menggunakan solusi WHO (lihat di bawah) dalam kasus diare terkait, suplementasi mikronutrien (misalnya, zat besi, vitamin A), penyaringan yang sesuai konteks, dan peninjauan status imunisasi. Manajemen ini juga harus memasukkan pendidikan gizi dan sosiokultural yang disesuaikan dengan kondisi setempat. Manajemen berbasis keluarga lebih disukai dengan ibu anak sebagai pemain kunci.

Manajemen nutrisi dari fase akut marasmus parah (minggu 1)

  • Periode ini sesuai dengan pemeliharaan fungsi vital dan pembaruan jaringan (yaitu, kebutuhan pemeliharaan). Selama periode ini, ketidakseimbangan elektrolit, infeksi, hipoglikemia, dan hipotermia dirawat, dan kemudian pemberian makan dimulai. Renutrisi oral anak dengan marasmus harus dimulai sedini mungkin, segera setelah anak stabil dan ketidakseimbangan hidro-elektrolit diperbaiki. Istilah istirahat usus tidak memiliki dasar fisiologis. Makanan enteral mengurangi diare dan mencegah bakteremia dari translokasi bakteri.
  • Karena ketidakstabilan anak-anak dengan marasmus, perawatan klinis harus disesuaikan dengan baik, dengan pengelompokan pasien, pemantauan konstan, dan evaluasi klinis yang sering dilakukan selama hari-hari pertama. Pasien dengan marasmus harus diisolasi dari pasien lain, terutama anak-anak dengan infeksi. Area perawatan harus sehangat mungkin, dan mandi harus dihindari untuk membatasi hipotermia. Oleh karena itu, bila memungkinkan, struktur rumah sakit paling baik disesuaikan untuk pengobatan malnutrisi parah.
  • Dalam kasus syok, rehidrasi intravena (IV) direkomendasikan menggunakan larutan Ringer-laktat dengan dekstrosa 5% atau campuran 0,9% natrium klorida dengan dekstrosa 5%. Hidrasi enteral menggunakan ReSoMal harus dimulai sedini mungkin, lebih disukai pada saat yang sama dengan larutan IV. Aturan berikut harus diterapkan pada fase awal rehidrasi: (1) gunakan tabung nasogastrik (NG); (2) terus menyusui, kecuali dalam kasus syok atau koma; dan (3) mulai makanan lain setelah 3-4 jam rehidrasi.
  • Penyisipan tabung NG sangat penting untuk perawatan awal (yaitu, rehidrasi, koreksi gangguan elektrolit) dan rehabilitasi (yaitu, untuk memberikan anak jumlah makanan yang benar setiap 2-4 jam, siang dan malam).
  • Langkah pertama seringkali hanya rehidrasi. Dehidrasi pada anak-anak dengan marasmus sulit untuk dievaluasi, didiagnosis secara berlebihan, atau disalahartikan sebagai syok septik. Rehidrasi harus enteral (melalui mulut atau dengan tabung NG) kecuali dalam kasus koma atau syok, ketika terapi intravena diperlukan.
  • Selama lebih dari dua dekade, WHO telah merekomendasikan bahwa formulasi standar larutan rehidrasi oral berbasis glukosa harus mengandung 90 mmol / L natrium, 111 mmol / L glukosa, dan total osmolaritas 311 mmol / L. Sejumlah peneliti telah menyatakan keprihatinan tentang konsentrasi natrium dan glukosa dan menyelidiki kelayakan ORS tereduksi osmolaritas. Sebuah tinjauan Cochrane dari tahun 2002 menyimpulkan bahwa, pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit karena diare, berkurangnya osmolaritas ORS (270 mmol / L) dikaitkan dengan lebih sedikit infus tak terjadwal IV, volume tinja yang lebih rendah, dan lebih sedikit muntah daripada ORS standar. [37] Hiponatremia tidak dilaporkan dalam studi klinis ini. Para penulis mencatat bahwa di daerah di mana diare kolera tetap menjadi masalah utama, beberapa dokter mungkin lebih suka menggunakan formulasi WHO standar. ORS tereduksi osmolaritas yang lebih baru, yang telah direkomendasikan oleh WHO, [38] dapat dipesan sebagai 1561120 – ORS, 1Lsachet / Box-100 (malahof1561110) atau11561121-ORS, 1Lsachet / Car-1000 (bukanof11561120).
  • ORS dapat digunakan untuk diare berair, pada volume yang direkomendasikan 5-15 mL / kg / jam, dengan total 70 mL / kg untuk 12 jam pertama. Karena risiko gagal jantung meningkat pada anak-anak dengan marasmus, kepatuhan terhadap rejimen rehidrasi bahkan lebih penting daripada pada anak-anak yang gizi baik. Karena itu, pantau fase rehidrasi dan segera tujukan tanda-tanda gagal jantung, seperti takipnea, takikardia, edema, atau hepatomegali.
  • Larutan rehidrasi harus disesuaikan dengan anak-anak marasmik dengan kadar natrium rendah dan kadar kalium tinggi. Ini dapat disiapkan menggunakan solusi WHO standar sebagai basa atau dengan secara langsung memberikan solusi rehidrasi oral (ReSoMal) yang dimodifikasi jika tersedia. Tabel 2 menyoroti komposisi ORS standar, ORS reduksi osmolaritas baru, dan ReSoMal.

Fase rehabilitasi (minggu 2-6)

  • Pada fase rehabilitasi pengobatan, asupan gizi dapat mencapai 200 kkal / kg / hari. Tujuannya adalah untuk mencapai pertumbuhan dan berat badan yang konstan untuk mengembalikan berat badan yang sehat. Hanya anak-anak yang telah disapih dari tabung NG mereka yang dapat dianggap sedang dalam tahap rehabilitasi. Oleh karena itu, tujuan spesifik fase ini adalah sebagai berikut:
    • Untuk mendorong anak makan sebanyak mungkin
    • Untuk memulai kembali menyusui sesegera mungkin
    • Untuk merangsang perkembangan emosional dan fisik
    • Untuk secara aktif mempersiapkan anak dan ibu untuk kembali ke rumah dan mencegah terulangnya kekurangan gizi
  • Selama fase rehabilitasi, formula F100, dengan kandungan protein yang lebih tinggi (lihat Tabel 3 di atas) direkomendasikan. Dengan meningkatnya nafsu makan anak selama fase ini, penggunaan formula F75 hanya mengarah pada peningkatan lemak, tanpa penambahan yang tepat dalam massa bebas lemak. Risiko utama fase rehabilitasi ini adalah nutrisi yang disediakan tidak cukup untuk menopang kenaikan berat badan, yang bisa mencapai 15 g / kg / hari. Profesional kesehatan yang tidak berpengalaman sering meremehkan kebutuhan anak-anak dengan marasmus dalam fase rehabilitasi nutrisi ini. Peningkatan kebutuhan zat besi yang terkait dengan pertumbuhan otot yang cepat dan peningkatan hemoglobin membenarkan suplementasi zat besi dimulai pada minggu kedua rehabilitasi.
  • Susu skim bubuk digunakan untuk menyiapkan formula F75 atau F100. Dalam bentuk itu, konsentrasi laktosa rendah, sekitar 10 kali lebih sedikit daripada ASI, yang juga ditoleransi dengan baik oleh anak-anak dengan marasmus. Hanya dalam kasus diare persisten atau intoleransi laktosa yang mapan, yang jarang terjadi, laktosa harus dikeluarkan. Makanan tinggi lemak ditoleransi dengan baik pada saat ini karena mereka memperlambat pengosongan lambung.
  • Plumpy’nut, pasta berbasis kacang dengan energi tambahan, vitamin, dan mineral telah dirancang untuk anak-anak kurang gizi yang cukup baik untuk mendapatkan manfaat dari perawatan rawat jalan. [39] WHO telah mengenalinya sebagai makanan terapi siap pakai (RUTF) yang dapat membalikkan kekurangan gizi pada anak-anak yang kekurangan gizi parah. [40] Itu juga berhasil digunakan oleh Dokter Tanpa Batas di Niger pada tahun 2005. Pasta ini mudah dimakan, memungkinkan anak-anak memberi makan diri mereka sendiri. Pasta mirip selai kacang yang diperkaya mengandung keseimbangan lemak, karbohidrat, protein, vitamin, dan mineral. Kacang itu sendiri mengandung lemak tak jenuh tunggal, yang mudah dicerna dan padat secara kalori, dengan sejumlah besar seng dan protein. Karena produk ini tidak mengandung air, dapat bertahan 2 tahun tanpa dibuka.
  • Perawatan Plumpy’nut standar selama 4 minggu (2-3 kali sehari) berharga 12 Euro di Afrika. Biaya 4 minggu Plumpy’nut dan campuran vitamin tambahan (Unimix) adalah $ 35 per anak. Biaya di Haiti untuk produk berbasis selai kacang serupa sedikit lebih tinggi tetapi masih relatif murah. Produk ini juga dapat disiapkan secara lokal di daerah penghasil kacang, seperti Malawi dan Niger, dengan mencampur kacang tanah dan pasta susu dengan bubur vitamin dan mineral yang diperoleh dari Nutriset, produsen pasta Perancis.
  • Stimulasi emosional dan fisik sangat penting selama periode ini. Penghambatan psikomotorik jelas pada anak-anak dengan marasmus tetapi cepat membaik dengan renutrisi. Setiap praktik rehabilitasi yang dapat meminimalkan konsekuensi perkembangan jangka panjang harus diterapkan pada anak-anak dengan marasmus. Praktik yang tersedia dapat bervariasi tergantung pada lingkungan. Praktek termasuk fisioterapi, stimulasi sensorik, dan pijat dan harus dilaksanakan dengan atau oleh ibu.

Penatalaksanaan komplikasi akut

Kematian anak-anak yang dirawat di rumah sakit dengan marasmus tinggi, terutama selama beberapa hari pertama rehabilitasi. Kematian biasanya disebabkan oleh infeksi (yaitu diare dan dehidrasi, pneumonia, sepsis gram negatif, malaria, infeksi saluran kemih) atau penyebab lain (mis., Gagal jantung yang berhubungan dengan anemia, kelebihan larutan rehidrasi, atau kelebihan protein pada hari-hari pertama). pengobatan, hipotermia; hipoglikemia; hipokalemia; hipofosfatemia). Angka kematian dapat bervariasi dari kurang dari 5% hingga lebih dari 50% anak-anak, tergantung pada kualitas perawatan.

  • Komplikasi infeksi: Setiap anak yang dirawat di rumah sakit dengan marasmus harus dianggap memiliki infeksi bakteri. Pengobatan infeksi bakteri mencegah perkembangan syok septik, meningkatkan respons terhadap rehabilitasi gizi, dan menurunkan angka kematian. Jika anak tidak memiliki tanda klinis infeksi, WHO merekomendasikan 5 hari terapi kotrimoksazol oral. Jika anak menunjukkan tanda-tanda klinis infeksi, hipoglikemia, atau hipotermia (yang tidak cepat menanggapi posisi kangguru), ia harus dianggap terinfeksi serius dan diobati dengan ampisilin parenteral dan gentamisin. Jika anak tidak membaik dengan cepat, kloramfenikol harus ditambahkan. Pengobatan antimalaria juga diindikasikan di daerah endemik, baik secara oral, dengan suntikan, atau intrarektal.
  • Komplikasi lain
    • Anemia berat dan simptomatik (<4 g / 100 mL) dengan tanda-tanda gagal jantung harus ditangani dengan transfusi darah sel darah merah hingga maksimum 10 mL / kg yang diberikan selama minimal 3 jam. Toleransi kardiovaskular harus dipantau secara ketat. Manfaat transfusi darah harus diseimbangkan dengan risiko gagal jantung dan risiko infeksi (misalnya hepatitis, HIV) yang terkait dengan transfusi darah.Pedoman praktik diare akut  Diare persisten dan banyak memiliki 2 penyebab utama.
  • Etiologi infeksius (terutama ambliasis): Ini dapat segera diobati dengan metronidazol jika mungkin, setelah pemeriksaan feses.
  • Diare osmotik: Gula larutan F75 harus diganti dengan tepung sereal selama 1-2 minggu.
  • Kekurangan vitamin A selalu ada dan harus diobati dalam beberapa hari pertama. Penggantian vitamin A memfasilitasi pemulihan dari diare, campak, dan penyakit pernapasan dan mengurangi risiko kebutaan.
  • Intoleransi laktosa tidak biasa dan sering sekunder akibat diare yang berkepanjangan. Jika, ketika produk susu dihidupkan kembali, diare tetap ada meskipun ada pengobatan antiparasit dan rehabilitasi gizi, intoleransi laktosa sementara mungkin terjadi, terutama jika feses memiliki pH rendah dan jika anak mengalami peradangan kulit perianal (ruam popok). Dalam hal intoleransi laktosa, susu harus ditahan dan yogurt atau formula bebas laktosa yang tersedia secara komersial dapat digunakan.
  • Pertimbangan penting yang telah diketahui sejak Perang Dunia II adalah konsekuensi dari rehabilitasi nutrisi: sindrom refeeding. Ini kemungkinan besar ditemui pada individu dengan tingkat kekurangan gizi yang parah. Setelah refeeding dimulai pada individu yang sangat terganggu (termasuk pasien dengan anoreksia nervosa), kebutuhan metabolisme yang diperlukan untuk anabolisme mungkin tidak dapat dipenuhi karena keadaan yang semakin menipis. Fitur karakteristik termasuk hipofosfatemia (sehingga mencegah sintesis ATP esensial), hipokalemia (mengarah pada insufisiensi jantung), dan berbagai kekurangan elektrolit dan mineral lainnya yang diperlukan. Artikel yang komprehensif menggambarkan sindrom dan memberikan panduan.
  • Dalam 3 hari pertama terapi, banyak masalah harus dipantau. Suplemen yang disarankan termasuk fosfat (0,5-0,8 mmol / kg / hari), kalium 1-3 (mmol / kg / hari), dan magnesium 0,3-0,4 (mmol / kg / hari); 100% mineral DRI dan elemen jejak; dan 200% vitamin DRI. Karena beri-beri juga dapat hidup berdampingan dengan marasmus, tiamin (200-300 g IV atau PO) harus diberikan setiap hari.
  • Perawatan ekstrem harus diberikan untuk mengikuti elektrolit serum (termasuk fosfor dan magnesium) gambaran klinis dan EKG pada setiap anak dengan marasmus parah yang menerima repletion nutrisi.

Komplikasi fase rehabilitasi

  • Respons buruk terhadap rehabilitasi gizi: Jika rekomendasi di atas diterapkan, anak-anak dengan marasmus harus meningkat dengan cepat, menambah berat badan secara teratur, dan kembali ke status perkembangan sesuai usia. Biasanya, respons yang buruk terhadap pengobatan adalah karena asupan yang tidak mencukupi atau infeksi yang mendasarinya, terutama HIV atau TBC. Namun, respons yang buruk terhadap terapi membutuhkan penilaian ulang situasi yang lengkap, daripada hanya menambahkan obat atau mikronutrien, yang biasanya tidak efektif.
  • Masalah psikososial: Sering selama periode rehabilitasi ini, penyebab yang mendasari marasmus anak dipahami, seperti faktor psikososial yang dijelaskan sebelumnya. Perubahan faktor-faktor mendasar ini seringkali sulit karena mereka terkait dengan kondisi sosial ekonomi umum. Namun, perubahan harus dilakukan. Faktor-faktor yang mendasarinya harus dipertimbangkan ketika merencanakan anak kembali ke rumah dan perawatan lanjutan lebih lanjut.

Regimen perawatan medis khusus

  • Dalam skenario klinis tertentu, rutin klinis spesifik harus diamati.
  • Pada anak-anak kurang gizi dengan gangguan perkembangan, pendekatan sistematis yang diterapkan di klinik gangguan makan khusus telah dijelaskan. Awalnya, defisit spesifik diidentifikasi. Rencana perawatan khusus-diagnosis kemudian menghasilkan konsumsi energi dan status gizi yang meningkat secara signifikan. Akibatnya, program ini menurunkan keseluruhan tingkat rawat inap berikutnya dan biaya medis.

Perawatan Bedah

  • Kecuali dalam situasi darurat yang mengancam jiwa, seperti obstruksi usus halus, pembedahan harus ditunda sampai anak-anak dengan marasmus telah menyelesaikan rehabilitasi nutrisi. Peningkatan stres nutrisi yang terkait dengan anestesi, operasi, dan periode pascaoperasi harus dievaluasi dengan cermat. Untuk mempersiapkan seorang anak dengan marasmus untuk operasi, anak harus dalam keseimbangan energi positif atau anabolisme, harus memiliki kekurangan mineral yang diperbaiki, dan ketidakseimbangan elektrolit harus diperbaiki. Tujuan ini biasanya tercapai setelah fase awal renutrisi, setelah sekitar satu minggu.

Aktivitas

  • Anak-anak dengan marasmus memerlukan interaksi dengan anak-anak lain dan keluarga mereka selama rehabilitasi (misalnya, memberi makan di area bermain). Kegiatan harus dipilih untuk mengembangkan keterampilan motorik dan bahasa. Kegiatan fisik mempromosikan pengembangan keterampilan motorik. Durasi kegiatan harus ditingkatkan secara progresif karena status gizi membaik.

TERAPI MEDIKAMENTOSA (OBAT)

  • Tidak ada pedoman praktis yang telah ditetapkan untuk obat yang paling sering digunakan di marasmus. Namun, perubahan signifikan terjadi pada farmakokinetik mereka, menghasilkan respons yang tidak terduga terhadap terapi obat. Oleh karena itu, penyesuaian dosis sering diperlukan, dan hanya obat yang paling terkenal dan obat yang benar-benar diperlukan yang harus digunakan.
  • Metabolisme obat selama marasmus Penyerapan dan bioavailabilitas obat oral berkurang oleh perubahan struktural dan fungsional saluran pencernaan. Distribusi obat tergantung pada distribusi cairan, perfusi organ, dan tingkat albumin dan karenanya secara signifikan dimodifikasi oleh marasmus. Metabolisme hati diubah dalam marasmus; oleh karena itu, obat-obatan yang dimetabolisme di hati harus digunakan dengan hati-hati. Obat eliminasi ginjal juga terganggu dengan perubahan filtrasi glomerulus dan sekresi tubular. Akibatnya, pasien umumnya mengalami penurunan eliminasi obat, peningkatan konsentrasi plasmatic, dan peningkatan risiko toksisitas. Gangguan metabolisme obat meningkat dengan cepat dengan rehabilitasi. Berbagai perubahan patofisiologis yang terjadi pada malnutrisi energi protein (PEM) dan pengaruhnya terhadap parameter farmakokinetik dirangkum dalam Tabel di bawah ini

Pathophysiology and its Relation to Pharmacokinetic Parameters in Malnourished Children (

 Parameter Fisik Profil Pathofsiologi Pharmacokinetic 
GI tract

Hypochlorhydria

Mucosal atrophy

Changes in transit time

Impaired pancreatic function

Perubahan microbial flora pencernaan

Penyerapan

Sirkulasi enterohepatik

Dinding usus dan metabolisme bakteri usus

Body composition Perubahan metabolisme protein / lemak

Ketidakseimbangan dalam distribusi air tubuh

Berkurangnya natrium, kalium, dan magnesium

Protein binding

Tissue uptake dan  distribusi

Retention dan eliminaso

Hati Perubahan ultrastruktural

Penurunan sintesis protein

Metabolisme

Hepatic and biliary excretion

Enterohepatic circulation

Ginjal

Reduced glomerular filtration

Gangguan tubular function

Renal clearance

Sistem Kardiologi

cardiac output menurun

plasma volume meningkat

Organ blood flow

Tissue perfusion

Pedoman Dosis menurut WHO untuk pemberian Glukosa (Dextrose jika IV), Vitamin, dan Mineral

Dextrose, Vitamins, dan Minerals Dosis
Glucose (dextrose) Anak yang sadar: 50 mL 10% glukosa atau sukrosa PO atau 5 mL / kg berat badan 10% dekstrosa IV, diikuti oleh 50 mL glukosa 10% atau sukrosa dengan tabung NG
Vitamin A Bayi <6 bulan: 50.000 IU / d PO selama 2 hari, diikuti dengan dosis ketiga setidaknya 2 minggu kemudian

Bayi 6-12 bulan: 100.000 IU / d PO selama 2 hari, diikuti dengan dosis ketiga setidaknya 2 minggu kemudian

Anak-anak> 12 bulan: 200.000 IU / d PO selama 2 hari, diikuti dengan dosis ketiga setidaknya 2 minggu kemudian

Folic acid 5 mg PO on day 1, then 1 mg/d PO thereafter
Multivitamins Semua diet harus diperkaya dengan vitamin yang larut dalam air dan larut dalam lemak dengan menambahkan, misalnya, campuran vitamin WHO (tiamin 0,7 mg / L, riboflavin 2 mg / L, asam nikotinat 10 mg / L, piridoksin 0,7 mg / L, sianokobalamin 1 mcg / L, asam folat 0,35 mg / L, asam askorbat 100 mg / L, asam pantotenat 3 mg / L, biotin 0,1 mg / L, retinol 1,5 mg / L, kalsiferol 30 mcg / L, alfa-tokoferol 22 mg / L, vitamin K 40 mcg / L)
Iron supplements Profilaksis: 1-2 mg unsur besi / kg / d PO; tidak melebihi 15 mg / hari

Anemia defisiensi besi berat: 4-6 mg unsur besi / kg / d PO dibagi dua

Anemia defisiensi besi ringan sampai sedang: unsur besi 3 mg / kg / d PO qd atau tawaran terbagi

Perhatian: Iritasi GI

Zinc sulfate Suplementasi dengan ≥5 mg / hari direkomendasikan untuk anak usia 1 bulan sampai 5 tahun dengan diare akut atau persisten (termasuk disentri)
BACA:   Alergi dan Sistem Kardiovaskular

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *